Um levantamento elaborado e divulgado recentemente pela Universidade de São Paulo (USP) mostrou o crescimento no número de ações judiciais contra planos de saúde no Estado de São Paulo nos últimos seis anos. Na primeira instância, o salto foi de 631% (de 2.602 ações em 2011 para 19.025 em 2016). Na segunda instância, o aumento foi de 146% (4.823 ações em 2011 para 11.377 em 2016).

A pesquisa traz a necessidade de se avaliar o que tem acontecido, principalmente pelo fato de se observar que, neste mesmo período, o número de usuários de planos de saúde se manteve estável (apenas 300 mil a mais em 2016 na comparação com 2011).

A lei que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/98), logo em seu artigo 1º estabelece que “as modalidades de serviços, produtos e contratos que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica…” estão subordinadas às normas e fiscalizações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nesse sentido, além de dar as diretrizes para a atuação das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, cabe também à ANS resguardar o fiel cumprimento dos contratos firmados entre elas e seus consumidores no tocante aos assuntos relacionados ao custeio de despesas; oferecimento de rede credenciada ou referenciada; reembolso de despesas; mecanismos de regulação; qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Assim, quando uma operadora não comercializa um produto ou presta um serviço em desconformidade com a previsão legal, bem quando pratica qualquer irregularidade diante do que está estabelecido em contrato, poderá a agência reguladora suspender temporariamente sua comercialização e até mesmo efetivar o cancelamento da autorização de oferecimento de tal produto ou serviço, de forma a proteger o cliente/consumidor. Contudo, infelizmente, não é o que vemos acontecer na prática.

A ANS não socorre o consumidor com a rapidez necessária. E, com a urgência em ser atendido e diante de uma situação onde não pode fazer uso do seu plano ou tem o seu direito diminuído perante uma negativa ou orientação diversa da operadora, o consumidor vai em busca de uma medida mais célere e eficaz, encontrada no poder judiciário. Hoje, de fato, ele tem atendido de forma breve e eficiente os consumidores desamparados por suas operadoras.

Em seu site, a agência reguladora menciona que tem implementando medidas para ampliar a qualidade do serviço e, assim, reduzir os casos de discordância entre usuário e planos. Dentre elas, está o “Monitoramento da Garantia de Atendimento”, que consiste no acompanhamento do acesso dos beneficiários às coberturas contratadas, realizado com base nas reclamações recebidas pela ANS e pela quantidade de beneficiários de planos de saúde.

A iniciativa é válida, porém, como a ANS define apenas um rol mínimo de cobertura que os planos são obrigados a cobrir, muitas vezes, principalmente em procedimentos mais complexos, consumidores acabam ficando sem amparo e sem apoio na comunicação com as operadoras de planos de saúde.

Enquanto esse tipo de respaldo não evolui e se torna mais eficiente por parte da ANS, o caminho que o consumidor encontra para ter seu direito assistido perante as negativas das operadoras se dá através das ações judiciais. E, como o judiciário tem atendido a todas as ações propostas pelos consumidores, inclusive, com ganho de causa dado para a maioria dos pleitos, é natural ver o número de tais ações crescerem.

Esse processo de judicialização no setor da saúde poderia ser evitado através da intervenção pontual e maior eficácia da ANS perante o atendimento das demandas dos consumidores em casos de negativas infundadas por parte das operadoras.

De outro lado, as operadoras também poderiam abrir um canal de comunicação com seus clientes, no sentido de explicar o real motivo de um pedido precisar ser negado. Nesse canal de comunicação, o cliente seria ouvido por um especialista, que poderia explicar a situação e buscar uma solução amigável para o atendimento do pedido do cliente – e não simplesmente passar a negativa para o hospital credenciado.

A ideia se assemelha a um fórum de conciliação prévio, como já existe em outras modalidades de prestação de serviços. Com tal iniciativa, todos os lados ganhariam: a Justiça, desafogada; as operadoras, com menos reclamações e processos; e, principalmente, o consumidor, feliz e satisfeito pelo atendimento a que tem direito.

Por: Alessandro Calistro, advogado, sócio do escritório Aith Advocacia.

Fonte: Revista Fator Brasil